Suscripción a Newsletter

Colaborar con la Asociación

 

Si desea colaborar con la Asociación Nacional de Hipertensión Pulmonar rellente el siguiente formulario y nos pondremos en contacto con usted tan pronto como sea posible.

Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.3
* Información requerida
Fecha Actual * Introduzca la fecha actual en formato DD/MM/YYYY
Nombre * Introduzca su nombre
Apellidos * Introduzca sus apellidos
Domicilio * Introduzca su dirección
Teléfono * Introduzca su teléfono
Email * Introduzca su dirección de correo electrónico
Localidad * Introduzca su localidad
Código Postal * Introduzca su código postal
Provincia * Introduzca su provincia
Tipo de afiliación * Seleccione su tipo de afiliación
Afectado
Familiar
Simpatizante
Desea colaborar con la Asociación: Introduzca cómo desea colaborar con la Asociación
Cantidad Introduzca la cantidad anual con la que quiere colaborar
Indíquenos su cuenta bancaria para su domicialización Introduzca su cuenta bancaria en caso de colaboración económica